Introduzione
Il protagonosta del libro: Il test neuropsicologico
È utile precisare sin da subito che questo volume avrà un protagonista indiscusso: il test neuropsicologico. Il libro però non sarà, come ci si potrebbe aspettare, una celebrazione dei test e un continuo sottolineare su perchè è importante utilizzarli. Dovrete piuttosto aspettarvi un libro che insegna a capire i limiti dei test neuropsicologici e delle informazioni che ci forniscono. Se da un lato questo può spaventare (delegare la responsabilità delle conclusioni allo strumento di misurazione è certamente confortante), il messaggio che se ne può derivare è in realtà assolutamente positivo per la professionalità della/del neuropsicologa/o. Quello che penso sia chiaro emergerà è che il ruolo della/del professionista nell’atto dell’utilizzo di un test è molto più rilevante di quello che potrebbe sembrare, specie se si conoscono i principi psicometrici e statistici alla base dell’utilizzo degli strumenti di misurazione neuropsicologica e psicologica.
Il libro in breve
Questo non è un romanzo e non richiede colpi di scena, ed è per questo ritengo utile fornire sin da subito una panoramica dell’intero contenuto del libro e della filosofia che lo guida (vedi anche il paragrafo una metafora utile). Il messaggio principale del testo, e non credo sia sorprendente, è che una solida conoscenza della psicometria è fondamentale per chi opera nel campo della neuropsicologia clinica. Questo, e lo sottolineo, non significa affermare che le valutazioni cliniche e forensi siano incentrate principalmente sugli aspetti psicometrici; anzi, penso sia vero il contrario. L’idea che desidero mettere in evidenza è che, a parità di competenze cliniche e forensi, chi possiede una buona padronanza della psicometria e della statistica sarà in grado di condurre valutazioni più accurate e rigorose. In aggiunta, avere delle conoscenze di base di psicometria e statistica per la clinica trattate in questo libro, contribuisce a ridurre il rischio di errori nell’interpretazione dei test. Nelle mie interazioni con chi si occupa quotidianamente di valutazioni cliniche, infatti, un problema che noto spesso è l’ eccessiva fiducia sulle informazioni fornite da un test. Non cercherò dunque di convincervi che i test sono strumenti obiettivi e cui dovete affidarvi più a loro che all’occhio clinico. Il mio scopo è invece quello di mostrare quali sono le informazioni che effettivamente forniscono i test. Il messaggio è che i risultati ai test non possono essere meramente letti ma vanno e anzi, sono inevitabilmente e sempre interpretati. Che la/il professionista lo voglia oppure no, metterà sempre qualcosa di proprio nell’utilizzo dei risultati ad un test e questo è un aspetto fondamentale da tenere in considerazione. In questo senso, il contenuto del presente libro intreccia conoscenze più pure di psicometria (che riguardano più la teoria della misurazione e dei test) o di statistica con quello che è spesso definito come “assessment” e cioè con il procedimento che utilizza informazioni informazioni dei test e altre informazioni cliniche, come quelle che provengono da anamnesi o da colloquio, per trarre delle conclusioni (Chiorri, 2023).
La psicometria e la statistica (si veda il paragrafo Definizioni per un approfondimento) sono utili essenzialmente in due momenti.
- Nella scelta dei test da utilizzare (in generale o per una specifica valutazione)
- Nell’interpretare il più correttamente possibile i risultati ad uno o più test somministrati.
Nel Capitolo 1 il libro tratta elementi di base di Psicometria. A partire da cosa si intende per misurazione fino alle principali qualità che definiscono la qualità di un Test e cioè validità e affidabilità. Usare un Test in maniera consapevole significa anche conoscere quanto fuziona bene in quanto strumento di misurazione. Chiunque debba misurare la temperatura per un sospetto di febbre sa che usare un termometro a gallio (i termometri a mercurio non esistono più), fornisce una misura più precisa di utilizzare un termometro digitale da orecchio. Lo stesso principio dovrebbe valere per i test neuropsicologici, dovremmo sempre scegliere quelli che hanno le migliori qualità di misura (o conoscerne quantomeno i loro limiti). Questo influenza le interpretazioni che possiamo trarne ed è definito in gran parte delle proprietà psicometriche del test.
Nel Capitolo 2 si parla di uno dei momenti principali in neuropsicologia forense e clinica e cioè confrontare il risultato di un test con un valore soglia che ci può indicare se è presente un deficit o un danno. Questo avviene tramite l’utilizzo di dati normativi, dati ottenuti da partecipanti che assumiamo siano “normali”. Il confronto dei punteggi con i dati normativi e in particolare con il cut-off di normalità è fondamentale per la neuropsicologia clinica e rappresenta forse il momento più comune di una valutazione neuropsicologica. Per questa ragione è un argomento che sarà molto approfondito. Tra gli argomenti trattati sarà specificato perché è cruciale la differenza tra campione e popolazione nell’utilizzo dei dati normativi, quali sono i limiti di utilizzo di metodi molto diffusi (come gli z-scores) e come valutare la rappresentatività dei dati normativi. Saranno inoltre approfonditi tramite vari esempi pratici come integrare le conoscenze statistiche approfondite in questo capitolo nella pratica clinica.
Nel Capitolo 3 vengono trattati quei test che usano soglie per discriminare un gruppo da un altro, spesso un gruppo con una patologia nota e un gruppo di partecipanti sani. Sono approfonditi i modi in cui sono ottenute queste soglie, che chiameremo cut-off di discriminazione. Nel capitolo sono trattati argomenti comuni nella statistica medica, come sensibilità, specificità e come utilizzare queste per comprendere le qualità di un test.
Nel Capitolo 4 è trattato un problema importantissimo in neuropsicologia clinica e cioò indagare cambiamenti nel tempo: questo è fondamentale per monitorare, per esempio, se un paziente testato più volte sta effettivamente mostrando un declino nel tempo oppure se è migliorato in seguito ad un trattamento riabilitativo. Il capitolo mostra vari metodi possibili per fare questo e quali sono gli errori più comuni. Il capitolo approfondisce in particolare uno dei principali problemi che ostacola e influenza le inferenze che si possono fare da misurazioni ripetute e cioè l’ effetto pratica.
Il Capitolo 5 illustra i principali metodi che permettono di confrontare i punteggi a test diversi e quali sono le principali criticità di questo tipo di confronto.
Il Capitolo 6 è dedicato alla neuropsicologia forense e in particolare all’identificazione di tentativi di simulazione di deficit o danni. Il capitolo tratta i principali metodi statistici utilizzati per poter identificare un sospetto simulatore.
Nel Capitolo 7 è fornita una breve spiegazione di cosa è il teorema di bayes e il perché è rilevante nella pratica clinica. Il capitolo cerca di spiegare in maniera semplice perché questo teorema matematico è uno dei più importanti mai sviluppato e perché ogni neuropsicologa o neuropsicologo dovrebbero consocerlo, quantomeno in maniera intuitiva.
Il Capitolo 8 spiega l’importanza dell’ interpretazione dei test, alla luce di tutte le informazioni disponibili e non solo dei punteggi. IL capitolo spiega inoltre brevemente cosa è l’ “interpretative approach” (tr. “Approccio interpretativo”), una modalità di integrazione tra clinica e utilizzo di dati psicometrici proposto da Sara Mondini, Marinella Cappelletti e me, nel 2022.
Il Capitolo 9 tratta alcuni argomenti che ritengo necessario inserire in un testo di questo genere e che affrontano temi delicati, che per motivi di spazio saranno soltanto trattati in superficie. Il primo paragrafo spiega perché è importante l’epistemologia della neuropsicologia clinica e come una mancanza di un accordo comune su certi base epistemologiche è, almeno in parte, un grosso freno allo sviluppo della neuropsicologia clinica stessa. Il secondo approfondisce la relazione (e differenza), tra metodologia ed epistemologia. Un paragrafo è dedicato al tema scottante dell’intelligenza artificiale e fornisce alcuni spunti su come può essere utilizzata in maniera virtuosa nell’ambito di applicazione di aspetti psicometrici e statistici in clinica.
Il libro contiene anche diverse Appendici: la prima chiarisce alcune scelte redazionali, la seconda chiarisce alcuni scelte metodologiche ed epistemologiche del libro ed elenca in dettaglio le definizioni di alcuni termini tecnici utilizzati. L’ultima contiene degli approfondimenti di statistica di base, utili per chi volesse ripassarle.
Una metafora utile
Per spiegare la filosofia alla base di questo libro utilizzerò una metafora a cui sono affezionato e che è stata utilizzata da Harald Baayen (Professore di Linguistica Quantitativa all’Università di Tubingen) durante un corso di statistica a cui ho avuto la fortuna di partecipare nel 2008 ad Edmonton, in Canada1. Il corso era di statistica per linguisti e psicolinguisti, ma si applica benissimo a qualsiasi utilizzatore di statistica e, nel nostro caso, anche di psicometria. Non ricordo esattamente le parole, ma il concetto era il seguente:
“utilizzare la statistica è come guidare un’automobile, non occorre capire come funziona il motore per utilizzarla bene, basta sapere cosa è giusto o cosa non è giusto fare.”
Detta da H. Baayen, grandissimo esperto di statistica, questa affermazione faceva sorridere gli studenti, ma era chiara: utilizzare i metodi statistici correttamente non implica necessariamente conoscere tutto ciò che sta al di sotto, ma capire cosa è corretto fare e cosa non è corretto fare. Nel corso degli anni ho però pensato che fosse utile aggiungere una seconda parte che la metafora in un certo senso, già implica.
“è vero che non serve conoscere come funziona il motore di un’automobile per saperla guidare, ma chi conosce bene come funziona il motore permette di sfruttarne meglio le potenzialità. Questo è ciò che accade per esempio per i piloti di formula 1”
Per tornare al nostro argomento (e cioè i metodi statistici per la neuropsicologia) già conoscere cosa è corretto e cosa è sbagliato fare in termini di utilizzo dei test in neuropsicologia clinica e forense è molto importante, ma una conoscenza più approfondita ci permette di utilizzarli meglio e di capire in quali situazioni ci possono essere problemi o situazioni particolari che meritano attenzione.
Nello scrivere questo libro ho realizzato che si puà aggiungere una terza parte alla metafora che mi sembra particolarmente pertinente.
“un pilota non è però un ingegnere o un meccanico che è in grado di montare e smontare un motore o addirittura di costruirlo. Ne conosce bene il funzionamento (più di una persona comune), per notare possibili problemi, come vibrazioni o rumori insoliti e aiutare a comunicare con il team, ma rimane pur sempre un utilizzatore, che deve concentrarsi su altre abilità, cioè quelle di guida”
La metafora che ho appena utilizzato ha però un rischio intrinseco e cioè quello di suggerire che ci debba essere una qualche competizione tra professioniste/i della neuropsicologia. In generale non penso che questo sia vero a parte rari casi (es. in ambito forense, siete in una sorta di competizione con la controparte rispetto al convincere il giudice sulla vostra posizione). Il confronto dovrebbe essere piuttosto con sé stessi: poiché l’utilizzo dei test e misurazione sono così importanti nella neuropsicologia clinica, usare i test migliori e utilizzarli nel modo più corretto può essere la chiave per diventare diventare una versione migliore di sè stessi, in quanto professionisti.
La metafora che ho qui illustrato mi è utile a sottolineare il perché è importante conoscere psicometria e statistica per la pratica in neuropsicologia clinica e forense. Alcune conoscenze di base sono fondamentali per poter utilizzare correttamente i nostri strumenti senza fare errori (nella metafora sarebbe come usare l’acceleratore per frenare). Conoscere meglio il funzionamento dei test ci permette di capire quali sono i loro limiti, specie in situazioni non convenzionali (es. posso utilizzare il mio test se l’età del mio paziente non è rappresentata nel campione normativo?). Non tutti dobbiamo però essere “ingegneri” dei test: non penso affatto sia necessario che per utilizzare in maniera corretta i test sia necessario o imprescindibile conoscere ogni dettaglio tecnico e statistico dello sviluppo. Del resto ci sono specialisti che si occupano di questo. Questo è ciò che normalmente accade in ogni branca clinica o applicativa in cui ci sia utilizzo di strumenti, anche di alta precisione, non è necessario conoscerne ogni dettaglio per poterli usare efficacemente.
Competenze psicometriche/statistiche e competenze cliniche
Immaginate di dover fare un esame del sangue per capire se avete qualche anomalia che potrebbe segnalare una patologia. Immaginate adesso di poter scegliere tra due centri: Il primo utilizza una nuova tecnologia all’avanguardia, che porta a risultati molto precisi. Il secondo utilizza invece una tecnologia degli anni 70, notoriamente imprecisa. Quale centro scegliereste? Immagino che la scelta ricadrebbe sul centro con lo strumento più moderno e preciso. Ma complichiamo l’esempio: supponiamo adesso che sappiate che nel centro con lo strumento più moderno i tecnici e i medici che si occupano dello strumento non godano di una buona fama ed è noto non conoscano bene l’utilizzo di questo strumento innovativo. Immaginate inoltre, che nel centro con la tecnologia obsoleta il medico di riferimento sia un luminare, esperto della patologia che state indagando. Quale scegliereste? In questo caso la scelta è certamente più difficile. Ed è giusto che sia così: gli strumenti di misurazione non sono tutto e la capacità clinica, in questo caso del medico, va certamente considerata. Se non fosse altrimenti sceglieremmo principalmente sulla base dello strumento e non del medico. Spero che però sia chiaro quale vuole essere il mio punto e l’analogia che voglio sottolineare: i test non sono certamente la sola cosa importante in una valutazione ma, in quanto strumenti di misurazione (vedi Capitolo 2. Psicometria per la neuropsicologia clinica), possono essere più o meno precisi e possono essere usati più o meno correttamente. Immaginate i quattro scenari descritti nella tabella sotto che corrispondono a quattro centri clinici (A, B, C e D), Quale centro scegliereste?
| Strumento preciso/ usato bene |
Strumento impreciso/ usato male |
|
|---|---|---|
| Personale clinico esperto | Centro A | Centro B |
| Personale clinico non esperto | Centro C | Centro D |
Penso che chiunque e senza dubbi, se potesse scegliere a parità di altre condizioni tra questi centri, sceglierebbe il Centro A. Ho usato questo stratagemma retorico per chiarire un principio di base e la sua motivazione: utilizzare strumenti precisi e utilizzarli bene è fondamentale, ma non è certamente tutto. Le competenze cliniche in alcuni casi possono anche sopperire in maniera importante eventuali carenze nell’utilizzo dei test e dei punteggi. A parità però di competenze cliniche, tutti sceglieremmo chi utilizza i test migliori e nella maniera più appropriata. È importante sottolineare che nell’esempio sopra non si parla soltanto di usare strumenti accurati, ma anche di saperli usare correttamente. Questo è un piccolo dettaglio con implicazioni molto importanti (e che saranno trattate ampiamente nel libro). Non si tratta solo di scegliere i test migliori, ma anche di usarli nella maniera più appropriata. In sostanza, conoscere la psicometria e la statistica per chi fa neuropsicologia dovrebbe avere lo scopo finale di effettuare valutazioni migliori e ciò avviene sia scegliendo i test con migliori proprietà, sia utilizzandoli nella maniera più corretta. Ma queste competenze non sono tutto, così come per ogni disciplina clinica, competenze cliniche e metodologiche contribuiscono a valutazioni più precise.
Cosa il libro NON tratta
La guida è essenzialmente focalizzata su utilizzo dei test e quindi su: proprietà psicometriche dei test e quella analisi riferite al caso singolo. Non tratta analisi di gruppi di pazienti perché meno rilevante per la neuropsicologia clinica e forense, nella loro pratica professionale. Non tratta inoltra di alcuni aspetti metodologico/statistici fondamentali per la neuropsicologia cognitiva perché non sono direttamente rilevanti per la pratica clinica (es. la doppia dissociazione, che implica il confronto di due pazienti con deficit “puri” e che è rilevante per inferenze teoriche, ma meno per la pratica clinica di una/o neuropsicologa/o). Il libro tratta solo in maniera marginale gli aspetti dell’Assessment che forniscono informazioni fondementali per una buona valutazione clinica o forense, come l’anamnesi e il colloquio. In generale non fornisce informazioni su come condurre in maniera appropriata queste fasi perché di pertinenza più clinica che non psicometrico/statistica. Parte di queste informazioni aggiuntive sono trattate in altri libri a cui ho contribuito (Mondini, Mapelli, & Arcara 2009); Mondini, Mapelli & Arcara, 2016, Mondini, Cappelletti, & Arcara, 2022)
Sezioni speciali: Approfondimenti e curiosità, Nella pratica clinica, Errori comuni
Per facilitare la comprensione di certi concetti il volume contiene delle sezioni speciali che hanno come scopo il trattamento più dettagliato di alcuni aspetti.
- Le sezioni “Nella pratica clinica”, illustrano applicazioni pratiche dei concetti spiegati, fornendo esempi concreti.
- Le sezioni “Errori comuni”, hanno lo scopo di rafforzare alcuni concetti utilizzando una prospettiva diversa: invece di dire cosa sarebbe corretto fare, sottolineano quali sono degli errori comuni, fornendo motivazioni dettagliate del perché certi comportamenti sarebbero da considerare appunto errori.
- Le sezioni “Approfondimenti e cuoriosità”, come il titolo suggerisce, forniscono un trattamento più dettagliato di alcuni argomenti o curiosità storiche, teoriche, tecniche, o di altro tipo.
Resta inteso che potrei avere un ricordo distorto della citazione, per cui mi prendo eventuali responsabilità in caso di inesattezze.↩︎